Neue Regeln für Sehhilfen

Hilfsmittel und Zuzahlungen

§ 33 Absatz 2 Satz 5 SGB 5 die neue Zuzahlungspflicht beträgt  bei Hilfsmitteln  wie bei den Arzneimitteln 10% des Abgabepreises mindestens 5  Euro höchstens 10 Euro, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels. Bei Gebrauchsmitteln z.B. Windeln die Zuzahlung 10 % je einer Packung jedoch höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf. Die Zuzahlung fällt pro verordneten Hilfsmittels an. Das ist so zu verstehen, für einen Blinden  mit einem geschlossenen Lesesystem Hilfsmittelverzeichnis BG 79901 fällt die Zuzahlung einmal an, bei der Versorgung mit einem offenen Lesesystem mit den Einzelkomponenten Scanner, Software, Sprachausgabe und Braillezeile, gleich Hilfsmittel mit eigener Nummer gleich alle zugeordnet der Untergruppe 2 fällt die Zuzahlung ebenfalls nur einmal an. Wird jedoch ein gewährtes Lesegerät noch nachträglich mit Sprachausgabe oder Braillezeile nachgerüstet, so fällt erneut die Zuzahlung an. Zu den Hilfsmitteln gehören natürlich die Reparaturen und die sonstigen Erhaltungsaufwendungen. Bei einem Blindenführhund abgegolten durch die Monatspauschale und den Zubehör z.B. für Geschirr, Halsband und Leine. Diese sind nicht gesondert zuzahlungspflichtig es sei denn sie werden nachträglich beantragt und geliefert. Wird ein unbrauchbares Hilfsmittel durch ein neues ersetzt ist dieser Vorgang ebenfalls zuzahlungspflichtig. Eine Ausnahme müsste jedoch dann gelten wenn es sich  um einen Austausch des Hilfsmittels durch den Hilfsmittellieferanten im Rahmen der Gewährleistung handelt. Die Zuzahlungspflicht besteht unabhängig davon ob das Hilfsmittel  in das Eigentum des Versicherten übergeht oder ob es leihweise nur gewährt wird.

Hilfsmittel und Eigenleistung

§ 127 SGB 5 nicht neu ist für die Hilfsmittel wo ein Festbetrag festgelegt ist, der Versicherte die Mehrkosten bezahlen muss, wenn der vom Leistungserbringer (den Hilfsmittellieferanten) der verlangte Preis höher liegt. Dasselbe gilt , wenn die Krankenkassen auf Landesebene mit den Verbänden der Leistungserbringer einen Preis vereinbart haben und wenn der vom Versicherten im Einzelfall  vom Versicherten in Anspruch genommne Leistungserbringer einen höheren Preis verlangt.

Ebenfalls nicht neu ist, dass die Krankenkassen abweichen von dem auf Landesebene vereinbarten Preis mit einzelnen Leistungserbringern noch niedrigere Preise vereinbaren können. Neu ist nun aber, dass die Krankenkassen verstärkt Einzelverträge abschliessen sollen, wie es heisst zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit. Gesetzesbegründung zum § 127 Absatz 2 SGB 5. Außerdem soll aufgrund der Preise nach einem im § 127 Abschnitt 3 SGB 5 geregeltem Verfahren der Durchschnittspreis des unteren Preisdrittels errechnet werden. Über diesen Durchschnittspreis wird der Versicherte,  dem das Hilfsmittel bewilligt wird informiert. Entscheidet dieser sich für ein wertvolleres Hilfsmittel muss er die Mehrkosten zahlen. Die Tragung der Mehrkosten ist keine Zuzahlung sondern eine Eigenbeteiligung und ist unerheblich für die Belastungsgrenze.

Sehhilfen § 33 SGB 5

Eine der tiefgreifensden Sparmaßnahmen ist die Versorgung mit Sehhilfen. BG 25 des Hilfsmittelverzeichnisses . Auf minderjährige und auf schwersehbeeinträchtige Versicherte , das heisst wer Erwachsen ist erhält von der Krankenkasse grundsätzlich keinen Zuschuss mehr zur Brille und bekommt auch nicht mehr das billigste Fielmann-Model bezahlt. Von diesem Grundsatz gibt es zwei Ausnahmen.

  1. Es werden weiterhin Sehhilfen gewährt, wenn sie einen therapeutischen Zweck haben. Laut Gesetzbegründung zählen dazu insbesondere Irislinsen., bei Irisanamalin bzw. bei entstellenden Augen. Schielkapseln beim Einsatz von Schielbehandlungen wegen Amblyopie sowie Urglasverbände beim Einsatz vom unvollständigen Liedschluss z.B. infolge einer Gesichtslähmung um das Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden.
  2. Werden Sehhilfen dann gewährt, wenn auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung vorliegt. Wobei dieser Begriff anknüpft an die Stufe 1 nach der von der WHO empfohlenen Klassifikation. Laut Gesetzesbegründung handelt es sich dabei um die Ziffern H 54.0 – H 54.2   des Diagnoseschlüssels. Bei Ziffer H 54.0 handelt es sich um Blindheit. Nach WHO Sehschärfe unter 0,05 auf beiden Augen . Bei Ziffer 54.1 um Blindheit im vorstehenden Sinne auf dem einen Auge und Sehschwäche nach WHO Sehschärfe unter 0,3 auf dem anderen Auge. Bei Ziffer H 54.2 geht es um Sehschwäche auf beiden Augen. Die Messung der Sehschärfe muss auf beiden Augen jeweils getrennt vorgenommen werden, das ist anders geregelt in den deutschen AHB- und nach bestmöglicher Korrektur. Als Korrektur gilt die Veränderung des Sehens durch Brillen oder Kontaktlinsen aber nicht die Vergrösserung des betrachtenden Gegenstandes durch eine Lupe. Dieses klarzustellen hat der Zentralverband der Augenoptiker gefordert und dieser Forderung soll auch noch entsprochen werden. Es bleibt die Frage, wie sind Patienten mit einer relativ guten Sehschärfe aber mit erheblichen Gesichtsfeldausfällen z.B. mit einem so genannten Röhrenblick einzustufen .Für Gesichtsfelddefekte gibt es einen eigenen Diagnoseschlüssel H 53.4 ,so dass man meinen könnte, diese Fälle werden hier nicht erfasst. Es gibt jedoch zum Kodierungsschlüssel bei den Ziffern H 54.0 FF einen Zusatz mit dem Wortlaut: wenn die Größe des Gesichtfeldes mit berücksichtigt  wird sollen Patienten deren Gesichtsfeld bei zentraler Fixsation nicht größer als 10 Grad aber größer als 5 Grad ist, in der Stufe 3 eingeordnet werden. Patienten deren Gesichtsfeld bei zentraler Fixation nicht größer als 5 Grad ist sollten in die Stufe 4 eingeordnet werden auch wenn die zentrale Sehschärfe nicht herabgesetzt wird.

Quelle: cd.web.med.uni-muenchen.de/ALL/h53-h54.html

Dies lässt darauf schliessen, dass auch bei Gesichtsfeldausfällen wie sie typischerweise bei RB –Patienten auftreten  eine Versorgung mit einer Brille nicht ausgeschlossen ist.

Weitere Beispiele

Ein Elektronisches Bildschirmlesegerät welches gemäß des Hilfsmittelverzeichnisses erst bei einer Minderung der Sehschärfe von 0,1 und darunter gewährt wird  auch in Zukunft ohne eine neue Einschränkung gewährt werden. Folgt man der Terminologie des Hilfsmittelverzeichnisses so müssten Fernrohrlupenbrillen und andere Sehhilfen diese erst bei mittelgradiger Sehbehinderung gleich visus 0,3 und weniger gewährt werden ebenfalls ohne neue Einschränkung gewährt werden. Bei Lupen jedoch die bereits bei geringgradiger Sehbehinderung gleich visus 0,8 bis 0,3 gewährt werden können, müsste man in Zukunft in jedem Einzelfall entscheiden, ob der Antragsteller schwer sehbeeinträchtigt und damit leistungsberechtigt ist.

Verfahrensfragen

Für die Einziehung der Zuzahlung ist der Leistungserbringer zuständig